Les disjonctions acromio-claviculaires
La clavicule est le seul os qui unit que le thorax et la scapula. Il est l’élément suspenseur du bras. L’extrémité de la clavicule s’articule avec l’acromion et est maintenue stable par de puissants ligaments.
Deux ligaments s’attachent sur l’apophyse coracoïde (prolongement osseux de la scapula sous la clavicule) et gagnent la face inférieure de la clavicule. Un ligament distal entre la clavicule et l’acromion stabilise enfin l’articulation.
Lors d’une chute sur le moignon de l’épaule et suivant l’inclinaison de l’épaule, l’énergie, un étirement ligamentaire, voire une rupture partielle ou totale peut survenir, entrainant un tableau clinique allant de la simple entorse à la disjonction ou luxation complète de l’articulation.
Anatomie des trois ligaments :
Stades évolutifs suivant les lésions : il existe de nombreuses classifications, de Julliard, de Rockwood…. Nous utiliserons la classification simple en 4 stades de Julliard :
Lésion simple de type entorse des ligaments acromio-claviculaires sans rupture.
Disjonction avec rupture isolée des ligaments acromio-claviculaires.
Luxation avec rupture complète des ligaments acromio-claviculaires
et coraco-claviculaires
Luxation complète avec déchirure de la chape musculaire delto-trapézienne
supérieure et ascension totale
de la clavicule
Bilan:
Une radiographie de face de l'articulation acromio-claviculaire est réalisée. Elle confirme le déplacement entre les deux os.
Prise en charge :
Stade 1 et 2 : entorse simple ou grave = pas de chirurgie.
Les patients présentent une douleur localisée sur l’AC, avec un hématome ou un gonflement. La mise au repos de l’épaule avec un glaçage local et un traitement antalgique suffira. Une attelle n’est pas nécessaire. La reprise des activités sera rapide, et dépendra essentiellement de la gestion de douleurs persistantes.
Stade 3 : disjonction AC = selon les cas
Habituellement le traitement sera identique, avec une immobilisation antalgique de quelques semaines. Le déplacement de la clavicule vers le haut sera persistant. Sans risques pour le pronostic de l’épaule, la reprise des activités est souhaitable. Quelques craquements, quelques tensions sur le muscle trapèze peuvent rester gênants.
Dans de rares cas, la chirurgie sera proposée chez les patients jeunes et sportifs. Cela permettra une reprise optimale. Dans les cas de patients plus âgés, une réparation chirurgicale décalée dans le temps et plus tardive après un échec de traitement conservateur sera possible. En effet toute chirurgie peut entrainer des séquelles douloureuses voire une récidive de la luxation.
Stade 4 : déplacement totale = chirurgical avec ligamentoplastie.
Il existe une multitude de techniques chirurgicales décrites, allant du simple brochage, en passant par des vissages, la mise de plaques spéciales, de transferts tendineux et laçages, à l’utilisation de ligaments.
Luxation A-C stade 4 clinique et radiographique
Ligament artificiel utilisé pour le laçage coraco-claviculaire.
Radiographie de contrôle de la ligamentoplastie.
Nous utilisons la technique de Weaver Dunn qui est un transfert du ligament acromio-coracoïdien (LAC) resté inséré sur la coracoïde et transféré au niveau de la clavicule distale, puis du passage en boucle d’un ligament artificiel autour de la coracoïde et passé en trans-claviculaire et fixé par un rivetage ou par vis. Ce double effet ligamentaire peut être provisoirement assuré et stabilisé par une broche acromio-claviculaire pendant la phase de cicatrisation primaire.
Cette procédure est efficace et permet la stabilisation axée de la clavicule, surtout lorsque cette chirurgie est effectuée dans les 3 premières semaines après le traumatisme. La reprise des activités sportives ne débutera qu’après 3 mois.
Dans les rares cas de luxations acromio-claviculaires non opérées de stade 4, qui restent douloureuses à plus de 6 à 12 mois du traumatisme, malgré la rééducation, alors une ligamentoplastie secondaire peut être réalisée de façon à stabiliser la clavicule.