Fractures de l’humérus proximal
Fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus
Introduction :
Les fractures de l’humérus proximal (tête de l’humérus) surviennent préférentiellement chez les patients âgés avec ostéoporose. Chez les patients jeunes, ils arrivent après des traumatismes à haute énergie.
Le traumatisme indirect par chute sur la main, entraine un écrasement de la tête humérale sous l’acromion ou contre la glène. Le traumatisme direct par chute sur l’épaule est fréquent également. D'autres fractures peuvent coexister.
Anatomie de l’humérus proximal :
L'humérus proximal comprent la calotte cartilagineuse (tête humérale) et les tubérosités: la grande tubérosité (GT) et la petite tubérosité (PT).
Classification :
1- Fractures extra articulaires de l'humérus proximal:
Fr. du col anatomique du col chirurgical du trochiter du trochin.
2- Fractures articulaires de la tête humérale.
Fractures céphalotubérositaires non déplacées à 4 fragments (photo de gauche) puis déplacées (photo du centre) et enfoncement de la calotte humérale (photo de droite).
1. Fracture du tubercule majeur (ou trochiter ou grosse tubérosité)
Les tendons de la coiffe des rotateurs s’attachent sur le tubercule majeur. Une contraction brutale musculaire peut arracher le tubercule. Ces fractures surviennent aussi sur un choc direct ou pendant une luxation antérieure d’épaule.
Fractures déplacées du tubercule majeur sur radiographies.
Habituellement non déplacées, parfois avec de multiples fragments, les tendons sont peu touchés. Le traitement par immobilisation simple et rééducation suffira dans la grande majorité des cas.
Le traitement chirurgical est indiqué pour les fractures déplacées, (plus de 5mm), instables:
- - soit par abord direct : un vissage ou brochage temporaire sera utilisé, voire avec des ancres et sutures.
- - Soit par arthroscopie et ancrage, parfois une suture tendineuse peut être associée.
2. Fracture du tubercule mineur (ou trochin ou petite tubérosité)
Ces fractures surviennent surtout lors des luxations postérieures ou après un impact antérieur violent ou pendant une crise convulsive.
Une stabilisation chirurgicale par abord direct sera effectuée.
Négliger ces fractures entrainera une faiblesse du tendon sub-scapulaire et un manque de stabilisation antérieure de la tête humérale.
3. Fractures du col chirurgical
Ces fractures sont fréquentes chez les patients ostéoporotiques.
Le traitement conservateur par attelle suffira dans la majorité des cas en l’absence de déplacement initial ou secondaire.
La fixation chirurgicale s’imposera sinon, par embrochage fasciculé ascendant à partir du coude ou par embrochage direct trans-deltoïdien. Parfois selon la complexité de la fracture un abord est nécessaire afin de positionner une plaque vissée (photo ci-dessous).
Certaines fractures peuvent ne pas consolider, malgré le brochage, alors une greffe osseuse associée à une fixation plus rigide sera réalisée.
4. Fracture de la tête humérale
La tête humérale peut se fracturer en 2, 3 voire 4 fragments ; la fracture « décapite « la calotte humérale cartilagineuse. Plus la fracture est déplacée, plus les risques pour la vitalité du cartilage sont grands.
Fractures complexes de la tête humérale avec enfoncement éclatement des tubérosités, expulsion de la calotte humérale (radiographie de droite).
- Chez les patients jeunes, une fixation des différents fragments peut être réalisée de façon à reconstruire l’anatomie de la tête humérale, par broches, plaque vissée ou clou.
- Mais chez les patients ostéoporotiques, ou plus âgés, ou si une fixation est impossible, un remplacement prothétique par hémi-arthroplastie ou prothèse inversée sera nécessaire afin de préserver la fonction. La prothèse inversée (photo ci-dessous) apporte une plus rapide récupération chez les patients de plus de 70 ans.