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Les tendinopathies et conflit sous acromial

Anatomie :

Les tendons de la coiffe des rotateurs prolongent les muscles qui permettent l’élévation du bras. Ces tendons passent sous une arche osseuse, l’acromion et sous un ligament, le ligament acromio-coracoïdien (LAC).  

 

Entre l’os et les tendons existe un espace de glissement concrétisé par la bourse sous acromio-deltoïdienne (BSAD).

La coiffe des rotateurs inclut le supra-épineux, l’infra-épineux, le sub-scapulaire et le petit rond.  Ils recouvrent en une couche assez homogène la tête de l’humérus formant ainsi une « coiffe ».

 

Tendinopathie des tendons de la coiffe des rotateurs (flèche noire)

 

 

Conflit :

L’acromion par sa forme courbe ou crochue, et le ligament (LAC) par son épaisseur, son ossification, peuvent entrainer un conflit avec la face superficielle des tendons de la coiffe. Cela entraine une irritation douloureuse lors de l’élévation du bras. Différents stades de gravité allant du simple œdème tendineux, à la micro-rupture tendineuse jusqu’à la perforation peuvent se présenter.

 

 

 

Radiographie de profil: acromion crochu


 

 

    

 IRM avec un épanchement sous acromial et irritation superficielle du tendon. 

 

 

Clinique :

Un arc douloureux lorsque le bras passe entre 60° et 120° d’élévation, d’abduction, avec une rotation parfois associée. La douleur peut irradier vers le bras et s’aggrave lors des mouvements, mais la douleur nocturne est constante, par perte de la pesanteur et contact entre l’acromion et les tendons.

 

Causes des conflits :

La forme de l’acromion, son épaississement avec l’âge, l’ossification du LAC, contribuent directement  au conflit. Mais aussi une cause indirecte par faiblesse de la coiffe des rotateurs à type de tendinopathie, de rupture peut concourir à ce conflit. Une mauvaise synchronisation de la scapula (omoplate) par défaut neurologique ou musculaire se retrouve également.

 

Traitement :

Préventivement, il faut éviter de mobiliser le bras répétitivement dans les positions de conflit. Jusqu’à ce que la douleur disparaisse.

Une rééducation spécialisée d’équilibre articulaire statique et dynamique puis tendino-musculaire est nécessaire. La balance des stabilisateurs de la scapula est primordiale. Un travail postural global cervico-scapulaire au long cours permettra par des exercices posturaux de prévenir les récidives et d’améliorer la statique corporelle.

Les Anti-inflammatoires et antalgiques, mésothérapies... sont utiles.

 

Les infiltrations de corticoïdes :

Une injection de corticoïde dans l’espace sous acromial entre les tendons de la coiffe et l’acromion est réalisée, associée le plus souvent à un anesthésiant local. L’effet anti-inflammatoire du corticoïde est local sur le tendon. Son efficacité débute après 48h et peut être décalé sur les premières semaines. Sa durée d’efficacité est variable allant de quelques jours à plusieurs mois, mais cela de façon tout à fait imprévisible.  L’infiltration peut être très utile avant de commencer une rééducation, afin de diminuer les douleurs aigües mal supportées. Leur répétition peut s’avérer délétère pour les tendons en cas de renouvellement trop fréquent et sans diagnostic précis préalable.

 

Chirurgie :

Quand le problème de conflit persiste et que rien ne fonctionne, une acromioplastie par résection de l’acromion proéminent est indiquée. Elle crée un nouvel espace pour le passage tendineux. Ce modelage osseux se réalise sous arthroscopie : c’est l’introduction par 2 micro-incisions de 5 mm, d’une caméra et d’instruments. Un bilan complet articulaire et tendineux est effectué et permet parfois de découvrir des lésions non perçues en préopératoire par les différents examens. L’intervention se passe sous anesthésie locorégionale ou parfois anesthésie générale, et dure 20 minutes. L’hospitalisation peut se dérouler en ambulatoire sur une journée ou plus suivant les cas.

 

Post-opératoire :

Une attelle est placée de façon relative pour 3 semaines à but antalgique mais une rééducation immédiate est prescrite et une reprise des gestes quotidiens est possible rapidement. La récupération fonctionnelle se fait en 3 mois parfois plus rapidement ainsi que la disparition des symptômes. La reprise d’activités sera à définir lors des visites de contrôle.