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Omarthrose primitive &
prothèse anatomique

Introduction :

​L’articulation de l’épaule est la plus mobile de l’organisme et est composée d’une balle (tête humérale) contre un socle (glène). La surface de chaque partie est recouverte de cartilage. Lorsque le cartilage est atteint et disparaît, il résulte un contact entre les deux os. L’os contrairement au cartilage est innervé, et bien vascularisé : le contact os contre os devient douloureux.

 

Omarthrose primitive


Dans ce contexte d’arthrose primitive, les tendons de la coiffe des rotateurs sont intacts, sans rupture totale : cela sera essentiel en cas de remplacement prothétique car les tendons assureront la pérennité de l’implant en maintenant un équilibre nécessaire des pièces prothétiques, et permettront une récupération de mobilités actives.

 

Les causes d’arthrose primitives sont inconnues, mais des causes secondaires suites à des traumatismes anciens ou des maladies articulaires comme la polyarthrite rhumatoïde laissent de sévères altérations cartilagineuses.

 

Les ostéonécroses évoluées entrainent également une atteinte de la glène au stade final.

 

 

Omarthrose primitive

Evolution des ostéonécroses limitées de la tête

humérale vers l'omarthrose.

 

 

Symptômes :

Douleurs constantes, craquements et pseudo-blocages de l’articulation dus aux irrégularités des surfaces osseuses. Limitation des amplitudes en élévation et en rotation externe.

 

Diagnostic :

L’examen clinique laisse apparaître une épaule douloureuse avec plus ou moins une limitation des amplitudes actives et passives.

 

La radiographie standard retrouve une diminution de l’espace articulaire, parfois avec un contact des deux os, un ostéophyte inférieur au niveau de la tête humérale, une ostéonécrose de la tête humérale. Au stade précoce, la radiographie ne montrera pas de lésions.

 

 

Omarthrose primitive  Omarthrose primitive Omarthrose primitive   

Arthroses évoluées de l'articulation gléno-humérale avec ostéophytes inférieurs de tête humérale (photo de gauche), interligne articulaire fin voire inexistant (photo du centre), nécrose de tête humérale (photo de droite)

 

 

L’arthroscanner est recommandé, car il permet de faire un état des lieux précis dans les 3 plans de l’espace. Il visualise l’importance de l’usure osseuse, l’orientation de la glène, afin de classer les différentes altérations. De plus l’injection iodée permet un contrôle qualitatif des tendons de la coiffe des rotateurs qui entourent la tête humérale. Parfois des lésions partielles voire des ruptures complètes sont diagnostiquées. La trophicité musculaire également visible orientera le pronostic fonctionnel.

 

 

Omarthrose primitive    Omarthrose primitive 

Omarthrose sans rupture de coiffe (photo de gauche), nécrose de tête humérale (photo de droite)

 

 

Parfois l'arthroscanner démasque des troubles de la version glénoïdienne, qui peuvent en cas de rétroversion très importante contre-indiquer la mise en place d'une prothèse sur la glène.

 

Omarthrose primitive Omarthrose primitive 

Omarthrose primitive

Etude de la rétroversion de la glène sur le scanner en coupe axiale,

évaluation du stock osseux de la glène.

 

 

L’IRM évalue moins bien l’os, mais reste utile pour évaluer les tendons et muscles.

 

 

 

Prise en charge de l’arthrose :

 

  • - Au stade précoce, un traitement anti-inflammatoire et antalgique est efficace.
  • - Une rééducation avec physiothérapie, maintien des amplitudes libres est aussi prescrite.
  • - Les injections de corticoïde en intra-articulaire sous guidage (radiologie ou échographie) ont une action antalgique.
  • - Les injections d’acide hyaluronique de type viscosupplémentation, en intra-articulaire également sous guidage, sont assez efficaces.

 

Tous ces moyens sont conservateurs et permettront de retarder tout geste chirurgical. En cas de persistance des symptômes sans amélioration suffisante et durable, un geste chirurgical sera proposé.

 

 

  • Rarement: Une arthroscopie d’épaule par introduction d’une caméra par des micro-incisions de 5 mm autour de l’épaule ainsi que des instruments permettront de laver l’articulation, d’enlever des corps étrangers, de régulariser des ostéophytes gênants, voire de stimuler par méchage osseux, l’apparition d’un tissu cicatriciel superficiel qui peut servir de barrière au contact os – os.

 

 

Le remplacement prothétique :

Il existe plusieurs possibilités de remplacement, selon la zone arthrosique intéressée : soit une couverture limitée de la zone pathologique avec un implant de type resurfacing (remplacement simple d’une surface), soit un remplacement complet de la tête humérale, soit un remplacement total de l’articulation (humérus et glène).

 

Prothèse Anatomique  Prothèse Anatomique

 

 

 

Prothèse Anatomique       Prothèse Anatomique

Contrôle radiographique d'une prothèse anatomique avec glène métallique vissée

ou en polyéthylène cimentée.

 

 

La décision dépendra de facteurs locaux, de l’âge du patient et de ses activités. Sachant qu’un implant limité à l’humérus pourra nécessiter dans le temps par usure de la glène, une nouvelle chirurgie pour mise en place d’un implant prothétique glénoïdien.

 

 

La prothèse totale dite anatomique par remplacement de la tête humérale (implant métallique en alliage le plus souvent chrome-cobalt) et de la partie glénoïdienne (plastique de type polyéthyléne) est actuellement la référence. L’implant huméral est soit cimenté, soit impacté dans l’humérus proximal et l’implant de glène sera habituellement cimenté.

 

Prothèse Anatomique  Prothèse Anatomique

Contrôle radiographique d'une prothèse anatomique humérale

avec et sans tige, et glénoïdienne cimentée.

 

 

Le bilan préopératoire  précis est réalisé par un Arthroscanner habituellement ou une IRM : évaluation osseuse et tendineuse.

 

Afin de prévenir toute complication infectieuse sur implant, un bilan obligatoire préalable sera effectué:

 

  •  - Biologie sanguine : NFS, VS et CRP
  •  - Examen cytobactériologique des urines
  •  - Radiographie pulmonaire
  •  - Panoramique dentaire

 

Dans le cas d’une infection urinaire retrouvée ou d’un abcès dentaire par exemple, un traitement adéquat sera institué et la chirurgie prothétique reportée ou décalée dans le temps.

                         

 

Informations:    

Le patient entrera en Hospitalisation la veille de l’intervention pour une durée totale de 4 à 5 jours.

 

L’anesthésie est générale avec également un bloc nerveux interscalénique permettant une antalgie postopératoire de plus de 15 heures. La durée de l’intervention est de moins d’une heure, et le Membre Supérieur sera immobilisé par un coussin d’abduction confortable pour 45 jours.

 

En effet la mise en place de la prothèse nécessite d’effectuer une désinsertion antérieure du tendon sub-scapulaire pour aborder l’articulation. En fin de procédure, ce tendon sera réinséré et des précautions post-opératoires le temps de sa cicatrisation, devront être respectées. Il faudra soulager ce tendon et éviter toute manipulation ou geste dans un secteur de rotation externe extrême ou main dans le dos.

 

Une mobilisation rapide sera effectuée par le kinésithérapeute dès le lendemain de l’intervention. Des exercices personnels quotidiens seront nécessaires afin d’éviter tout enraidissement articulaire, du coude et de l’épaule.

 

Suivant les habitudes de chaque patient, certains pourront rentrer directement à leur domicile et d’autres gagneront un Centre de Rééducation.

 

Dans les deux cas, les gestes simples de la vie quotidienne hors attelle seront débutés. Les douleurs et l’inconfort post-opératoire diminueront assez rapidement.

 

Après 2 à  3 mois,  le patient retrouvera une complète récupération avec poursuite de l’auto-rééducation et entretien des amplitudes à poursuivre.

 

La reprise d’activités  non soutenues, sans poids, de type jardinage, golf, vélo sera autorisée. La prothèse totale anatomique n’est pas faite pour les patients à demande trop intense dans les activités. Dans ce cas, il faudra limiter le traitement à des procédures moins invasives.

 

Les résultats sont bons et excellents dans plus de 80% des cas à plus de 10 ans de recul selon les dernières études.

 

 

 

Dans certaines fractures complexes de la tête humérale et des tubérosités, une prothèse humérale est indiquée avec reconstruction des tubérosités. En effet après 60 ans d'âge, la tête humérale fracturée évoluera vers la nécrose entrainant une impotence fonctionnelle douloureuse. Une reconstruction par broches, plaques ou vis sera insuffisante pour espérer une reprise fonctionnelle. Alors la mise en place d'une prothèse humérale simple est la meilleure indication d'emblée. Chez les patient(e)s de plus de 75 ans, une prothèse totale inversée sera préférable compte tenu des fragilités osseuses.

 

                                     Prothèse Anatomique

Contrôle radiographique à 2 ans d'une prothèse humérale simple avec reconstruction
 
des tubérosités pour fracture complexe de la tête
 
humérale. Consolidation des tubérosités acquise.