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Les ruptures de la coiffe : traitement

Réparation chirurgicale des ruptures de la coiffe :

 

Question Est-ce que la rupture de la coiffe doit être réparée ou laissée telle quelle pour un traitement simple conservateur (qui pourrait être rééducatif, infiltratif…) ?

 

Le fait est que la rupture peut devenir indolore chez certains patients, évoluant par cycles imprévisibles, mais la récupération normale de la force est improbable. La question tourne néanmoins autour d’une prévisibilité : même si la douleur peut disparaître chez certains, une large proportion de rupture  va croitre en taille et le muscle va se détériorer jusqu’à devenir irréparable.

 

 

Ruptures de coiffe : traitement  traitement des Ruptures de coiffe   

Amyotrophie de l'infra épineux et du supra épineux

 

 

Malheureusement nous n’avons aucun facteur de prévisibilité pour connaître quelle rupture évoluera mal et sous quel délai. Mais nous savons qu’une réparation à temps évolue vers un bon résultat, un pronostic fiable et une récupération de la fonction.

 

 

 La Chirurgie :

 

Cette Chirurgie se pratique le plus souvent sous anesthésie locorégionale avec ou sans complément de sédation pour rendre l'intervention confortable pour le patient.

 

 

Ruptures de coiffe : traitement

Anesthésie locorégionale interscalénique sous échographie

 

 

 

Habituellement nous pratiquons cette intervention sous arthroscopie, à l’aide de 2 ou 3 micro-incisions de 1 cm autour de l’épaule.

Les tendons sont évalués et la rupture visualisée.

 

 

                               

 

 

Une préparation osseuse de la zone d’insertion tendineuse sur la grande tubérosité est effectuée à la fraise motorisée, pour aviver l'os et permettre un saignement: ce saignement permettra la cicatrisation du tendon appliqué contre l'os.

 

 

 

 

ainsi q'un nettoyage de la face profonde du tendon pour permettre une meilleure cicatrisation en zone plus saine du tendon.

 

  

 

 

 

Des ancrages avec fils  (vis métalliques en titane ou résorbables) sont introduits au ras du cartilage de la tête humérale afin de réaliser la première rangée d'ancre(s) selon la technique du double rang.

 

 

 

 

Une visualisation sous acromiale est ensuite réalisée au dessus des tendons afin de libérer ceux ci de la bourse sous acromiale et des adhérences.

 

 

 

 

Puis les fils  des premiers ancrages sont passés au travers des tendons tout autour de la rupture, en zone saine tendineuse, et sont enfin noués entres eux puis la coiffe est plaquée contre la zone osseuse d’insertion à l’aide d’autres ancrages. Des points de suture complémentaires sont parfois faits suivant la forme de la rupture.

 

 

 

 

Une résection finale de l’acromion (acromioplastie) jusqu’au niveau de la partie inférieure de l’articulation acromio-claviculaire souvent proéminente et compressive, termine l’acte chirurgicale.

 

 

 

 

Un contôle de la réparation supérieure.

 

 

 

 

Un contrôle intra articulaire de la partie profonde la coiffe réinséré afin de vérifier le parfait contact du tendon.

 

 

 

 

Radiographie avant la sortie permettant de visualiser les ancres essentiellement métalliques.

 

  Ruptures de coiffe : traitement

Radiographie de face épaule droite: ancres métalliques

en titane, contrôle post opératoire.

 

 

Après la réparation :

L’hospitalisation est courte de 1 à 2 jours. Le membre supérieur est immobilisé par une attelle (petit coussin d’abduction ou parfois écharpe coude au corps) pour une durée de 45 jours. 

 

Consignes de gestions de l’attelle avec ablation pour la toilette, l’habillage et libération du coude dans la journée ainsi que lors des exercices à réaliser quotidiennement. 

 

La rééducation chez le kinésithérapeute est initiée assez rapidement pour une phase passive pendant 45 jours, puis une phase active aidée et enfin active. Des instructions au cas par cas vous seront données par l’équipe, car chaque rupture est différente, chaque réparation a ses spécificités et la rééducation doit être adaptée à toutes ces considérations techniques afin d’obtenir une cicatrisation optimale du tendon, en même temps qu’une récupération fonctionnelle indolore.

 

 

Douleurs après l’intervention :

La douleur peut être présente quelques heures à quelques semaines.

 

Elle dépend de chaque organisme et des seuils de douleurs individuels.

 

Un faible pourcentage de patients développeront une « épaule gelée » ou « algoneurodystrophie » : c’est une recrudescence douloureuse associée à une raideur de l’épaule et parfois des doigts, de cause inconnue : cette réaction à une douleur de type chirurgicale ou non est une sorte de protection de l’organisme, temporaire, qui disparaitra toujours. La prise de vitamine C en cure péri-opératoire a pour but de diminuer ce risque.

 

 

Récupération des activités normales :

Prenant en compte que la majorité des ruptures est le résultat d’une atteinte dégénérative (usure) et d’une pauvre vascularisation et pas nécessairement d’un traumatisme, cela implique que le tendon doit cicatriser sur l’os, mais aussi que les tissus tendineux anormaux soient remplacés par un tissu nouveau.

 

La récupération d’une activité normale quotidienne peut prendre quelques semaines, mais une demande d’activité plus contraignante (physique et sportive) demandera  de 4 à 6 mois minimum.

 

                                       traitement de ruptures de coiffe

IRM à distance d'une réparation de la coiffe: tendon normalancres en titane en signal intense en IRM.

 

Il est nécessaire d’avoir compris que la période post-opératoire peut être longue et frustrante. 

Le résultat final est bon ou excellent.

 

Il convient de se rappeler que l’alternative est de laisser la rupture ne jamais cicatriser et devenir irréparable à un stade plus tardif. Il  est certain que la réparation est la meilleure option pour votre épaule.

 

 

Rééducation post-opératoire :

 

La phase passive dure de 4 à 6 semaines, et permettra de recouvrer une mobilité de l’épaule proche de la normale en élévation antérieure. Les rotations resteront encore protégées dans les amplitudes et l’abduction pure jamais recherchée complétement.

 

La phase active est la remise en action des muscles pour mouvoir l’épaule. Le risque de nouvelle rupture existe et cette phase doit être prudente et bien sûr sans résistance. Elle doit être débutée sur une épaule peu douloureuse et surtout assouplie. Sinon elle sera reportée dans le temps.

Toute phase de renforcement musculaire dynamique, de mobilisation contre résistance et d’exercices répétitif seront proscrites jusqu’à la visite de contrôle chirurgicale à 4 mois environ.

 

 

  L’attelle :

Après la réparation chirurgicale, une attelle sera placée de façon à immobiliser votre membre supérieure, le temps du réveil de l’anesthésie locorégionale. 

 

Le petit coussin d’abduction permet une détente des tendons réparés et un meilleur positionnement de l’épaule pour une plus rapide récupération. Dans le cas de réparation du tendon sub-scapulaire, le coude doit être contre le thorax, par une écharpe.

 

Soyez sûr d’être bien confortable dans l’attelle, sans compression.

 

Informez-nous si un changement devait apparaître.

 

 

 Activités quotidiennes : comment gérer.

Votre Chirurgien et votre kinésithérapeute vous informeront.

Il est certain que des activités simples personnelles et quotidiennes pourront être problématiques, voire non réalisables pendant quelques semaines après la chirurgie.

 

Il est nécessaire  de les prendre en compte avant de planifier la chirurgie.

 

Un retour au domicile avec aide ou une hospitalisation en Centre de Rééducation seront choisis préalablement avec votre Chirurgien de façon à garantir une récupération dans de bonnes conditions.

 

 

Rappelez-vous: 

 

- Que l’élévation ACTIVE du bras est interdite  pendant 45 jours ( pour le brushing…)

- Difficultés pour nouer des lacets, mettre une cravate, mettre et défaire un soutien gorge, `          

- Conduire une voiture est possible (boite automatique) mais discutez-en avec votre Chirurgien quant au délai.

- Vous ne devez pas dormir sur l’épaule opérée.

- Votre épaule restera douloureuse dans ce cas plus de 3 mois après la chirurgie avec des réveils nocturnes : douleurs positionnelles. N’hésitez pas à prendre des antalgiques.

 

 

Retour au travail :

Le problème est de savoir quand la reprise professionnelle sans risque pour le tendon sera possible. La douleur est à prendre également en considération. Cela dépend bien entendu des contraintes exigées et des activités de chacun.

 

 

Pronostic et résultats à long terme :

Plus de 90% des patients opérés deviendront non douloureux avec une récupération de la fonction et des activités à plus de 6 mois post-opératoires. Les 10% restants resteront douloureux dans certaines activités, voire évolueront sur un manque de force.

 

N'oubliez pas que le processus de vieillissement du tendon se poursuit dans le temps malgré la réparation de la rupture.

 

Une récidive de rupture est possible suite à un effort prématuré, à une chute. Le plus souvent il s'agit d'un défaut de cicatrisation voire de non cicatrisation du tendon.

Plus le tissu sera fin et fragile, plus le tabagisme sera important, plus la rupture sera large, alors la cicatrisation pourra rester incomplète et le résultat décevant.


Cas Exceptionnel : 
 

Lorsque la rupture a trop évolué et devient non réparable par les techniques classiques de suture directe (arthroscopie ou ciel ouvert), dans certains cas bien précis, un sauvetage de l'épaule pour permettre une récupération de la fonction, par une technique de greffe tendineuse peut être réalisée.

Il ne faut en aucun cas attendre d'en arriver à cette situation, car la technique reste exceptionnellement proposée.

 

- Si le muscle reste de bonne trophicité, un transfert tendineux de type greffe pourra être effectué. Cette greffe de tendon prise au dépend d’une partie du tendon quadricipital au genou du même coté, sera suturée au niveau des tendons restants au niveau de l’épaule.

 

- Cette greffe assurera un lien entre le bout du tendon rétracté et l’humérus. Il s’agit dans ces cas très rares de « sauver » une épaule qui ne fonctionne plus chez des patients de moins de 65 ans. Les résultats de notre série sont bons, et permettent de recouvrer une autonomie du Membre Supérieur.

 

- Dans le cas de technique à foyer ouvert, l’hospitalisation post-opératoire sera de 3 à 4 jours, et l’immobilisation du bras pourra se faire par un gros coussin d’abduction pour une durée de 45 jours. Dans le cas de la greffe tendineuse, un petit coussin est habituellement positionné ainsi qu’une attelle de genou. Cette attelle de genou autorise une marche avec appui immédiat.

 

ruptures de coiffe : traitement

Radiographie après transplant :
barette rotulienne impactée dans une tranchée