La grande majorité des patients qui se luxent répétitivement se font opérer afin de retrouver une activité physique et sportive sans risques.

La stabilisation chirurgicale permet d’éviter les atteintes osseuses plus prononcées. Certains patients sont opérés dés la première luxation lorsqu’une lésion importante de Bankart a été diagnostiquée, mais aussi pour des raisons sportives, professionnelles (scaphandrier, sauveteur en montagne, en mer…).

Une absence de traitement chirurgical est une autre option si le patient connaît les gestes à éviter, ne pratique aucune activité à risque de récidive, et à l’aide d’une rééducation appropriée arrive à contrôler son épaule.

Le traitement rééducatif a une importance considérable dans la récupération musculaire, la stabilisation de la scapula, le recentrage dynamique de la tête humérale. Malheureusement la rééducation a ses limites lorsque les lésions anatomiques sont présentes et prononcées: lésions osseuses, rupture du labrum, encoche humérale profonde.

Dans ce cas, la chirurgie stabilisatrice s'imposera lorsque le patient continuera à se luxer l'épaule malgré un traitement initial effectué.

Le choix entre la technique arthroscopique de réinsertion du labrum et la butée coracoïdienne dépendra du résultat de l'arthroscanner, du patient et de l'examen clinique mais aussi de ses activités professionnelles et sportives.

1- Arthroscopique : opération de Bankart.

C’est l’introduction d’instruments et d’un optique relié à une caméra, dans l’articulation par deux ou trois micro-incisions autour de l’épaule ; cette chirurgie vidéo-assistée permet une meilleure vision de l’ensemble des structures que l’abord direct.

La réparation commence par l’évaluation des lésions puis par l’avivement à la fraise motorisée de la zone d’attache du labrum en avant de la glène, puis d’un méchage double ou triple au niveau de la glène. 

Des ancres (résorbables) sont introduites dans ces trous et des sutures sont effectuées, les fils passant dans le labrum et les ligaments. Le labrum est ainsi refixé au niveau de la glène afin de jouer à nouveau son rôle de stabilisateur.

Suture du labrum sous arthroscopie.

Parfois une capsuloplastie est réalisée par plicature des éléments capsulo-ligamentaires distendus par les luxations.

L'intervention dure environ 40 minutes, l'hospitalisation est de 24 à 48 heures. L'immobilisation se fait par écharpe contre écharpe pour 4 semaines et la réducation sera débutée seulement ensuite. La récupération des amplitudes prendra 4 à 6 mois.

L’opération de Bankart par abord direct dite à foyer ouvert, est désormais plutôt indiquée dans les cas très rares d’échec de butée.

2- Butée  coracoïdienne : opération de Latarjet modifiée Patte.

Lorsqu’il existe une érosion osseuse au niveau de la glène, voire une perte osseuse, lorsque les lésions capsulo-ligamentaires et labrales sont importantes, que les activités sportives sont à risques de luxations récidivantes, chez les patients plutôt laxes ou de moins de 25 ans, la « butée » est la meilleure solution.  

     Perte osseuse de la glène antérieure

​C’est en fait un transfert osseux à partir de l’apophyse coracoïdienne prélevée avec ses tendons, au niveau de la partie antérieure de la glène.

Ce transfert osseux est l’équivalent d’une greffe permettant par le jeu des croisements tendineux effectués, une stabilisation dynamique. Ce n’est pas un effet « butoir » de la « butée », c'est une poulie de réflexion.

Ce transfert osseux et donc tendineux sera vissé afin de maintenir l’apophyse coracoïdienne pendant la consolidation.

Pendant ce geste, une retente des éléments capsulo-ligamentaire de type capsulopastie est réalisée.

Contrôle radiographique d'une butée

antérieure vissées sur différentes incidences.

Les résultats sont excellents sur la stabilisation et la reprise sportive, ainsi que la récupération complète de la fonction, dans des mains expertes. La "butée" reste l'intervention la plus sûre à long terme sur le plan de la stabilité de l'épaule.

Une reprise sportive simple avec course à pied, natation (brasse) ou vélo pourra débuter à 2 mois et les sports de contact plutôt après 4 mois selon les cas. Le plus important est la phase de consolidation de la « butée » qui est de 2 mois.

Toute contrainte sur le biceps brachial pourra compromettre cette consolidation osseuse et donc la stabilisation espérée.

Tout mouvement qui reste dans le champ de vision est une zone de sécurité pour l’épaule, par contre tout mouvement en dehors du champ de vision sera une à risque.

L’intervention: 

Sous anesthésie générale, associée à une anesthésie de type bloc interscalénique afin de rester indolore dans la période post-opératoire. D'une durée de moins de 40 minutes, l'intervention se réalise en position 1/2 assise, avec une incision antérieure dans le sillon deltopectoral de 6 cm.

L’hospitalisation:

Courte de 2 jours environ, le patient sera muni d’une immobilisation par écharpe contre écharpe pour 8 jours la journée à but antalgique et de 21 jours par contre durant la nuit.
Les gestes de la vie quotidienne seront débutés immédiatement ainsi que la rééducation de reprise des amplitudes. La conduite peut être débutée dès 3 semaines selon les possibilités.

3- Particularités: Luxations postérieures récidivantes.

Dans la plupart des cas il s'agit d'une subluxation postérieure récidivante depuis l'adolescence dans le cadre d'une hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle.

La rééducation doit suffire selon des protocoles de renforcement de la coiffe des rotateurs et des rotateurs externes.

Dans d'autres cas il existe une notion traumatique avec soit une luxation postérieure complète nécessitant une réduction soit une subluxation.

Mais dans ce cadre traumatique, la rééducation peut ne pas être suffisante. Il peut exister des lésions osseuses glénoïdiennes postérieures et du labrum.

Le bilan par arthroscanner est effectué au préalable.

Alors une chirurgie de stabilisation sera indiquée.

   

Luxation postérieure, encoche importante sur le Scanner et lésion du labrum postérieur.
 

La stabilisation postérieure chirurgicale propose soit une capsuloplastie avec suture du labrum postérieur sous arthroscopie, soit selon les cas une butée postérieure pédiculée selon Kouvalchouk.

 

Incision cutanée postérieure
 

La butée postérieure est prélevée sur l'épine de la scapula par la même incision postérieure, butée de 2,5 cm sur 3 cm pédiculée à un lambeau musculaire deltoïdien et vissée par deux vis et deux rondelles sur la partie glénoïdienne postérieure. Une retente capsulo-ligamentaire est associée.

  

Butée postérieure vissée et consolidation acquise au contrôle sur le scanner.
 

L'immobilisation quelque soit la technique se fera en rotation neutre voire externe et légère abduction pour 6 semaines. Puis la rééducation débutera et s'étalera sur 4 à 6 mois.